De Paul Lynch, MD Conselho Certified Pain MedicineBoard Certified AnesthesiologyFounder, PainDoctor.com Fundador, Arizona Pain SpecialistsBoard of Directors, American Society of Interventional Pain Physicians - Arizona Chapter
As injeções epidurais de esteróides são os procedimentos de controle da dor mais amplamente usados no mundo.1Então, por que todas as críticas? Alguns o levariam a acreditar que é o procedimento mais tolamente usado em todo o mundo. A verdade, como tantas vezes acontece, está em algum lugar mais próximo do meio.
Uma análise atenta dos dados, junto com inúmeros depoimentos de pacientes, nos diz que as injeções de corticosteróides no espaço ao redor da coluna (conhecidas como injeções epidurais de esteróides ou ESIs) administradas ao direita paciente pelo direita o médico geralmente produzirá um resultado positivo com taxas de complicações extremamente baixas.
Eu testemunhei isso pessoalmente e ouvi de paciente após paciente que esse procedimento os fez voltar ao trabalho, permitir que escalassem uma montanha ou simplesmente permitir que pegassem seus filhos. Em suma, mudou sua vida. Essas são as histórias reais de pacientes que não podem ser ignoradas.
Mas, como médico, também sou ensinado a examinar os dados científicos. O que dizem os dados e como você, como paciente, deve tomar suas decisões?
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Vamos começar com o óbvio quando se trata de escolher um médico: é confuso. São tantas as opções, especialidades e anúncios que dificultam a distinção entre o bom e o mau. Deixe-me dar uma ideia muito clara de quem eu mandaria minha própria mãe ver.
1. Credenciais - Médicos treinados pela bolsa de estudos, certificados pelo conselho, investiram tempo para se tornarem informados sobre o manejo da dor e podem fornecer cuidados de forma mais confiável.
2. Modelo clínico - As melhores práticas médicas empregam um modelo abrangente e integrado usando uma equipe multidisciplinar de médicos e enfermeiras para fornecer cuidados: quiropraxia, fisioterapia, órteses, diagnósticos, saúde comportamental, cuidados intervencionistas e gerenciamento de medicamentos devem ser incorporados a um plano de tratamento exclusivo para cada paciente. Se essas coisas não estão sendo oferecidas a você, você não está no lugar certo.
3. Cuidado conservador - Na maioria dos casos, a menos que haja evidência visível de um problema sério, os médicos que vão direto para um procedimento antes de explorar o cuidado mais conservador primeiro estão prestando um péssimo serviço a seus pacientes. Isso é o que chamo de 'teste de mamãe ou papai' - eu não mandaria minha mãe ou meu pai a um médico assim, e recomendo fortemente que eles obtenham uma segunda opinião.
4. Diagnosticar o problema - os médicos líderes do setor estão interessados na causa de sua doença, não apenas em fornecer o tratamento. Certifique-se de que seu provedor esteja dizendo coisas como: 'Você tem uma hérnia de disco em L5 confirmada por ressonância magnética', não apenas, 'Uma epidural vai ajudar na sua dor nas costas'.
Um olhar mais atento aos dados
O uso da Escala Global de Dor (GPS) em nossa prática no Arizona Pain Specialists mostrou o seguinte:
- 61% dos pacientes aumentam suas atividades de vida diária
- 58% estão tomando menos medicamentos
- 51% dormem melhor
- 48% têm uma diminuição nos escores de dor
Garanto a você, nem todos esses pacientes estão recebendo injeções esteróides epidurais. Eles estão recebendo uma série de opções de tratamento com base na experiência de uma equipe de profissionais focada no melhor resultado para o paciente.
Para quem tem epidural, existem dezenas de estudos que avaliam a segurança e a eficácia desse procedimento, e esses dados orientam nossa tomada de decisão.
Injeções epidurais de esteróides podem ajudar
Do início dos anos 1900 até 1953, as injeções peridurais continham apenas um anestésico local. Depois de 1953, os médicos passaram a injetar corticosteroides, por serem considerados mais eficazes do que o anestésico local isolado. Nas últimas seis décadas, houve mais de 45 estudos científicos controlados por placebo que avaliaram milhares de pacientes para testar a eficácia das injeções esteróides epidurais.1A maioria desses estudos descobriu que as injeções epidurais de esteróides foram eficazes no alívio da dor ( Reveja alguns desses estudos você mesmo. )
Alguns dos estudos não encontraram as injeções epidurais de esteróides mais eficazes do que o tratamento de controle. No entanto, muitos dos estudos que encontraram resultados semelhantes para pacientes que receberam ESIs e o grupo de controle não deram ao grupo de controle simplesmente um tratamento com placebo que não teve nenhum benefício terapêutico. Em vez disso, eles administraram injeções de anestésico local aos pacientes de controle - o tratamento padrão até os anos 1950. Assim, ao invés de mostrar que ESIs não ajuda, essas provações parecem mostrar que Ambas os tratamentos (injeções de anestésico local e injeções de esteróide epidural) são eficazes na redução da dor.
Quando os esteróides epidurais são o tratamento certo?
Como qualquer tratamento médico, existe um momento certo e um momento errado para qualquer intervenção. A dor nas costas de alguns pacientes é o resultado de um ou mais discos espinhais protuberantes. Quando o disco se projeta para o lado, ele pode exercer pressão sobre as raízes nervosas que passam pela coluna vertebral. Freqüentemente, isso ocorre na região lombar e causa dor que se irradia da região lombar até as pernas. Isso geralmente é chamado de ciática ou radiculite lombar. A pesquisa deixa claro que as injeções epidurais de esteróides podem ajudar a reduzir a dor nesses pacientes, em parte porque essas injeções reduzem a inflamação, aliviando a pressão nas raízes nervosas.1
Existem outras condições que são ajudadas pelos esteróides epidurais?
Para outros pacientes, a dor lombar pode resultar do estreitamento do canal vertebral. A pesquisa descobriu que, embora as injeções de esteróide epidural possam ajudar a aliviar a dor do estreitamento do canal espinhal, o benefício é menor do que para pacientes com discos protuberantes.
Quanto tempo os benefícios duram?
A evidência é clara de que as injeções epidurais de esteróides fornecem benefícios de curto prazo (durando vários meses) para muitos pacientes, que incluem redução da dor, a capacidade de retornar ao trabalho e retomar a vida normal. Os benefícios de longo prazo, ao longo dos anos, parecem ser menores, mas alguns pacientes continuam a obter alívio e são capazes de evitar tratamentos mais extremos por causa dessas injeções.
Compreendendo os riscos e limitações das injeções de esteróide epidural
Os pacientes devem estar cientes dos riscos das injeções esteróides peridurais e pesar suas opções antes de tomar a decisão de usar este tratamento.
Quais são os riscos e quão comuns eles são?
Na faculdade de medicina, os médicos aprendem o juramento hipocrático: “Primeiro, não faça mal”. Por essa medida, as injeções epidurais de esteróides acertaram o alvo. Em um estudo recente de 4.265 ESIs fluroscopicamente realizados em 1.857 pacientes, nenhuma complicação maior foi encontrada.doisComplicações menores, como aumento da dor ou dor no local da injeção, ocorreram em 2,4% dos casos. Complicações mais sérias, incluindo lesão nervosa, infecção ou morte, foram relatadas, mas estima-se que representem menos de 1 em 100.000 pacientes que recebem este procedimento.3
Algum receio de injeções epidurais de esteróides vem de um incidente em 2012 no qual drogas contaminadas resultaram em 733 casos de infecções fúngicas e 53 mortes.4Este surto trágico e devastador foi isolado a uma farmácia. Um evento como esse não tem precedentes na história de 60 anos desse tratamento, visto que mais de 8 milhões de injeções epidurais de esteróides são feitas nos Estados Unidos a cada ano. Felizmente, mesmo no ano deste trágico surto, menos de 1 em 10.000 injeções de esteróide epidural levou à infecção fúngica, e menos de 1 em 150.000 injeções levou a uma infecção fúngica fatal.
Como podemos equilibrar os benefícios e riscos deste tratamento com outras opções?
Como qualquer ferramenta, uma vez considerada útil, existe o risco de ser usada em demasia. Os médicos responsáveis pela dor contam com muitas ferramentas, das quais os ESIs são apenas uma delas. Em nossa prática, buscamos primeiro o cuidado conservador com os pacientes. Isso significa acupuntura, quiropraxia, fisioterapia, terapia comportamental, tratamentos holísticos e medicamentos de venda livre. Se esses tratamentos não forem bem-sucedidos no alívio da dor do paciente, passamos para medicamentos de baixo risco, como antiinflamatórios não esteroidais e medicamentos neuropáticos.
Quando os sintomas dos pacientes ainda não são controlados por esses tratamentos, as opções restantes incluem cirurgia, tratamento com opióides e tratamentos com injeção, como ESIs. Infelizmente, todos esses tratamentos apresentam riscos. É por isso que esses tratamentos são usados apenas para pacientes que continuam a sofrer de dor moderada a intensa, mesmo após o tratamento conservador. Muitos tratamentos cirúrgicos apresentam riscos e efeitos colaterais muito maiores do que a terapia com injeção. Algumas pesquisas indicam que, ao receber ESIs, os pacientes têm menos probabilidade de se submeter a cirurgias de maior risco. Opioides como Percocet, Vicodin, Lortab, Morphine e outros não só carregam um risco significativo de dependência, mas também causam mais 16.500 mortes em 2010.5Quando os ESIs são comparados à cirurgia ou ao uso de opioides, os riscos e benefícios potenciais podem ser bem justificados.
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Educação paciente
Como os médicos discordam sobre os melhores tratamentos para a dor, os pacientes devem estar ativamente envolvidos nas decisões sobre os cuidados que recebem. Somos apaixonados por educar os pacientes sobre a dor. A capacidade dos pacientes de fazer escolhas informadas depende de sua compreensão de sua condição e das opções de tratamento disponíveis. Somos apaixonados por educar os pacientes sobre a dor e, nesse sentido, criamos Paindoctor.com para fornecer aos pacientes informações sobre as condições da dor e tratamentos médicos. Informações adicionais sobre a pesquisa sobre injeções esteróides epidurais podem ser encontradas lá.
Conclusão
Nem todo paciente com dor precisa de uma epidural, mas o paciente certo provavelmente se beneficiará de seus efeitos. Uma abordagem conservadora, abrangente e integrada deve ser adotada para diagnosticar e tratar cada paciente com dor - isso é o que eu quero para minha própria mãe ou pai . Dentro desse contexto e com uma compreensão total dos riscos e benefícios, estou confiante de que os ESIs são uma das muitas ferramentas úteis que ajudam os pacientes a se recuperarem.
Referências
- Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Esteroides epidurais: uma revisão abrangente baseada em evidências. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38: 175-200.
- McGrath J, Schaefer M, Malkamaki D. Incidência e características de complicações de injeções de esteróide epidural. Pain Med. 2011; 12: 726-31.
- Fitzgibbon D, Posner K., Caplan R, et al. Gerenciamento da dor crônica: Projeto Fechado de Reivindicações da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Anestesiologia . 2004; 100: 98-105.
- Centros para Controle e Prevenção de Doenças, Investigação de Surto de Meningite Fúngica Multistate. Disponível em: http://www.cdc.gov/hai/outbreaks/meningitis.html . Acessado em 3 de maio de 2013.
- Apresentação da Iniciativa de Saúde Pública e Cuidados Primários do Centro de Controle de Doenças. Abuso e overdose de medicamentos prescritos: Perspectiva da Saúde Pública. 24 de outubro de 2012. http://www.cdc.gov/primarycare/materials/opoidabuse/docs/pda-phperspective-508.pdf.
